Mức hưởng BHYT đúng tuyến, trái tuyến và vượt tuyến

Điều 13 Luật Bảo hiểm Y tế 2014 quy định về mức đóng và trách nhiệm đóng BHYT. Theo đó, 6% mức lương cơ sở/lương hưu/trợ cấp mất sức lao động/sinh hoạt phí là mức đóng hàng tháng của các đối tượng tham gia BHYT, không phân biệt vùng, miền, không phân biệt tuyến xã, huyện, tỉnh hay trung ương. Tuy nhiên, khi khám, chữa bệnh BHYT thì có sự phân biệt về mức hưởng thanh toán chi phí khám, chữa bệnh giữa các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến, trái tuyến, vượt tuyến.

Khám, chữa bệnh có BHYT đúng tuyến

Trong bảo hiểm y tế, mặc dù không đưa ra khái niệm trái tuyến nhưng việc quy định phải khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu (đúng tuyến) thì cũng không khác gì có quy định về trái tuyến. Theo Thông tư 40/2015/TT-BYT, các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến bao gồm: Khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu; Khám, chữa bệnh tại nơi được thông tuyến; Khám, chữa bệnh có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu; Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương (với trường hợp đi công tác,làm việc lưu động, học tập trung) và các trường hợp cấp cứu.

Khi khám, chữa bệnh đúng tuyến, tùy theo từng đối tượng, người tham gia BHYT sẽ được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi được hưởng theo các mức:

+ 100% chi phí khám, chữa bệnh: Bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…

+ 95% chi phí khám, chữa bệnh: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

+ 80% chi phí khám, chữa bệnh: Đối tượng khác.

Khám, chữa bệnh BHYT trái tuyến

Từ ngày 01/01/2021, theo  Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế 2014, các trường hợp khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả:

+ Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước (trước đây là 60%);

+ Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám, chữa bệnh.

Quy định trên có thể hiểu là: Khi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tỉnh, người bệnh sẽ được quỹ BHYT chi trả theo tỷ lệ 100% của 80% chi phí điều trị nội trú, tức là được chi trả 80% chi phí điều trị nội trú (trước ngày 01/01/2021, khi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tỉnh, người bệnh được quỹ BHYT chi trả theo tỷ lệ 60% của 80%, tức là được chi trả 48% chi phí điều trị nội trú.) …

Các trường hợp đặc biệt khám, chữa bệnh trái tuyến có mức hưởng như khi khám, chữa bệnh đúng tuyến:

Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT đối với bệnh viện tuyến huyện, chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng như khi khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Khám, chữa bệnh BHYT vượt tuyến

Khám, chữa bệnh BHYT vượt tuyến là trường hợp khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế là tuyến trên của cơ sở y tế đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu.

Mức hưởng BHYT khi khám, chữa bệnh BHYT vượt tuyến chia thành 02 trường hợp: Tự khám vượt tuyến và được chỉ định chuyển tuyến trên khám, chữa bệnh.

Tự khám vượt tuyến

Luật Bảo hiểm Y tế 2014 quy định: Trường hợp người bệnh có thẻ BHYT khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế tuyến trên so với nơi đăng ký ban đầu thì mức hưởng như sau:

Mức hưởng 40% chi phí điều trị nội trú: Nếu là bệnh viện tuyến trung ương.

Mức hưởng 100% chi phí điều trị nội trú: Nếu là bệnh viện tuyến tỉnh.

Mức hưởng 100% chi phí điều trị nội trú: Nếu là bệnh viện tuyến huyện.

Cần lưu ý là: BHYT chỉ thanh toán chi phí điều trị nội trú. Nếu người bệnh khám, chữa bệnh vượt tuyến điều trị ngoại trú thì sẽ không được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh.

Chuyển tuyến theo chỉ định của cơ sở y tế

Khi bệnh của người bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán, chữa trị của cơ sở y tế thì cơ sở y tế đó có trách nhiệm chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên.

Mức hưởng BHYT trong trường hợp người bệnh được chỉ định chuyển tuyến điều trị cho các nhóm đối tượng như sau:

Mức hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh: Bộ đội; công an; người có công với cách mạng; cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; người hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng; người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống ở vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; thân nhân (cha, mẹ đẻ, chồng/vợ, con) của người có công với cách mạng. Người đã tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và trong năm cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh hơn 6 tháng lương cơ sở. Người bệnh có mức chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và người bệnh khám, chữa bệnh tại tuyến xã.

Mức hưởng 95% chi phí khám, chữa bệnh: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; thân nhân của người có công với cách mạng; người thuộc hộ cận nghèo.

Mức hưởng 80% chi phí khám, chữa bệnh: Các đối tượng khác.